Études
de Référence en Thérapeutique
Cardio-Vasculaire
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Présentation du résumé
standardisé
Ce résumé
standardisé devait avoir un double objectif : a)
permettre des "relectures" rapides des résultats
des études, avec un accès immédiat
à l'information recherchée ; et b) recenser
les éléments les plus indispensables
à une analyse rigoureuse (le plan du
résumé tenant lieu d' "aide-mémoire"
au cours de la lecture).
La plupart des
études sont présentées en deux faces
de page. La première page expose les
éléments prévus par le protocole,
ainsi que les caractéristiques principales de la
population incluse dans l'étude. Ces
dernières sont généralement
placées dans les résultats, à juste
titre, mais d'une part, il est utile pour le lecteur de
les lire immédiatement après les
critères de sélection, et d'autre part, la
place manquait pour l'exposé des autres
résultats. La seconde page est
réservée à ceux-ci, ainsi qu'aux
commentaires qui nous semblent justifiés. Il nous
a paru utile d'apporter quelques précisions sur
les différents paragraphes qui le composent
:
1)
Le nom de l'étude est celui donné par
les auteurs eux-mêmes. En cas d'absence de nom
précis donné par les auteurs, nous avons
individualisé l'étude soit par les
traitements comparés, soit par le nom du premier
auteur de l'article principal. Dans ce dernier cas, seule
la première lettre du nom est en majuscule, et les
lettres suivantes sont minuscules, afin d'éviter
toute ambiguïté.
2) La bibliographie
indiquée est limitée aux articles
effectivement utilisés pour le
résumé, et entièrement lus en double
lecture. Il ne s'agit donc en aucun cas de la
totalité des publications relatives à
l'étude correspondante, mais seulement de celles
qui nous ont paru indispensables à l'analyse
principale de l'étude selon son
protocole.
Les protocoles sont moins
souvent publiés avant les résultats qu'on
le souhaiterait. Nous avons toujours recouru aux
publications correspondantes qu'indiquaient les
auteurs.
3)
L'objectif reprend dans la mesure du possible les
phrases utilisées par les auteurs eux-mêmes
(en retenant le cas échéant la
définition donnée dans la publication
préliminaire). Il est généralement
clairement exprimé dans les publications, et donne
même parfois la seule information disponible sur
les critères de jugement de l'étude. On
trouve cependant parfois des formulations
différentes de l'objectif pour une même
étude, et il arrive que sa formulation ne
corresponde pas aux critères indiqués par
ailleurs.
4) La population
étudiée est définie
conformément aux indications des auteurs, avec les
éventuelles modifications en cours d'étude.
Nous avons reproduit aussi complètement que
possible les critères d'inclusion et d'exclusion,
bien qu'on ne puisse pas en déduire facilement des
éléments précis permettant
d'extrapoler ultérieurement les résultats
aux sujets correspondant à ces critères.
Dans le même but, nous avons décrit
succinctement les caractéristiques principales de
l'ensemble de la population étudiée. Nous
n'avons pas systématiquement précisé
pour chaque étude que les groupes
constitués par répartition aléatoire
étaient comparables (ce qui est pratiquement
toujours le cas pour des études dont les effectifs
sont importants), mais nous avons toujours signalé
s'il existait des différences assez importantes
entre les groupes constitués pour affecter
l'interprétation des résultats.
5)
Les modalités de traitement incluent : les
modalités de répartition au hasard (nombre
de groupes, stratification éventuelle) ; le
caractère ouvert ou aveugle (simple ou double) de
l'étude ; la durée du traitement
prévu (qui n'équivaut pas toujours à
la durée d'observation), ou à
défaut, la date à laquelle l'étude
devait se terminer ; la description
détaillée des traitements dans les
différents groupes. Les modalités de
surveillance sont brièvement
indiquées.
6)
Le paragraphe sur les critères de jugement
et les modalités de jugement a fait l'objet
d'une attention particulière. Nous n'avons fait
figurer que les critères (majeurs et secondaires)
indiqués comme tels par les auteurs. Par
définition, ces critères
représentent les éléments sur
lesquels porte l'analyse principale, et c'est sur eux, et
eux seuls, que nous avons fait porter les tests
statistiques. Lorsque des analyses de sous-groupes
étaient précisées a priori,
nous les avons indiquées dans ce
paragraphe.
La réalisation de
l'analyse selon l'intention de traitement faisant partie
des critères de sélection, on ne
s'étonnera pas qu'elle ne fasse pratiquement
jamais défaut. "oui" indique qu'elle est
affirmée par les auteurs, "?" indique qu'elle
n'est pas mentionnée, mais que nous n'avons aucune
raison positive de la mettre en doute. Il subsiste
quelques cas pour lesquels l'analyse principale des
auteurs n'était pas faite selon l'intention de
traitement, mais où nous avons pu, soit par des
données annexées aux résultats
principaux, soit par d'autres publications
(méta-analyses, par exemple) reconstituer
l'intention de traitement. Cette
éventualité est alors
indiquée.
Sous le terme
"statistique", nous avons donné les
éléments, aussi détaillés que
possible, nécessaires à l'évaluation
de l'effectif nécessaire, en fonction des risques
a et b . Sauf mention du contraire, nous avons
reporté les éléments publiés
par les auteurs.
Nous avons
également indiqué les tests par lesquels
les auteurs avaient prévu d'apprécier les
résultats. Le choix a posteriori d'un test
statistique peut en effet être utilisé pour
"améliorer" de façon non négligeable
la signification statistique de certains résultats
(cf. l'étude DAVIT II). C'est donc uniquement par
les tests prévus a priori que l'on doit
véritablement apprécier la signification
statistique des résultats.
Les analyses
intermédiaires et les critères
d'arrêt d'étude ont été
indiqués chaque fois que les données
étaient disponibles.
7)
Les résultats sont toujours
présentés selon le même plan
:
a) Nombre total de sujets
répartis au hasard, avec les éventuelles
données sur le nombre de sujets
considérés pour l'inclusion dans
l'étude (screening), le nombre d'éligibles,
d'inclus et d'exclus. Ces indications sont utiles pour
apprécier le degré de
représentativité de la population
étudiée.
b) Information sur une
éventuelle interruption prématurée
de l'étude
c) Effectif et
durée effective de l'étude dans
chaque groupe. Lorsqu'on ne dispose que de la
durée de l'étude pour l'ensemble des deux
groupes, elle figure entre les deux colonnes. Les nombres
de perdus de vue sont indiqués lorsqu'ils sont les
mêmes pour tous les critères de
jugement.
d) Pour chaque
critère majeur, ainsi que pour la mortalité
totale, même si elle n'a pas été
prévue comme critère de jugement, sont
indiqués successivement :
- le nombre ou
le pourcentage de perdus de vue (sauf s'ils sont
identiques à ceux indiqués plus
haut)
- le nombre de sujets
ayant présenté l'accident objet du
critère
- l'incidence pour
1000 sujets (soit par an, si la durée de
l'étude atteint au moins un an, soit par mois,
soit pour la durée de l'étude, mais en
aucun cas pour une durée supérieure
à la durée d'observation)
- la
probabilité p que la différence
observée soit due au hasard, toujours
déduite d'un test c _, (qui doit être
inférieure à a pour que la
différence observée soit statistiquement
significative). Théoriquement, et sauf
précaution particulière, le test de
signification n'a sa pleine valeur que pour un unique
critère majeur prévu a priori.
Lorsque le protocole fait état de plusieurs
critères, on peut, pour conserver au seuil de
signification statistique la valeur a , y substituer
la valeur a / Ö n, où n représente
le nombre de critères (le calcul peut
être fait aisément par le lecteur), en
sachant que d'autres corrections ont été
proposées. Nous n'avons pas indiqué p
lorsque le nombre d'événements attendus
était inférieur à 5 par groupe,
conformément aux exigences de ce
test.
- nous avons
utilisé jusqu'en 1995 l'odds ratio (OR) et son
intervalle de confiance au risque 0,95 (IC 95 %)
:
Calcul de l'OR : E :
nombre d'événements attendu dans le groupe
intervention a
O : nombre
d'événements observé dans le groupe
intervention
xt : total des
événements observés dans les deux
groupes
na : effectif du groupe a
; nt : effectif total des deux groupes a et
b
Depuis, nous avons
remplacé l'odds ratio par le calcul du risque
relatif (RR) et de son intervalle de confiance au risque
95 % par la méthode du logarithme du RR
:
Calcul du RR et de son
intervalle de confiance :
na et nb les effectifs
respectifs des groupes intervention A et contrôle
B
xa
et xb les nombres des événements
observés pendant l'étude
- la réduction
absolue du risque (RAR) dans le groupe intervention par
rapport au groupe contrôle (un chiffre
négatif indiquant une incidence moindre dans le
groupe intervention) et son intervalle de confiance au
risque 0,95. Elle a, par définition, la même
unité que l'incidence.
calcul
du RAR : RAR = ra - rb
xt : total des accidents
; nt : effectif total
Dans tous les cas
où l'hypothèse d'un risque linéaire
pendant la durée de l'étude est acceptable,
on a ramené les incidences, RAR et IC 95 %
à l'unité de temps choisie, en divisant
leur valeur par la durée moyenne d'exposition au
risque.
- Si un test statistique
différent du c _ était prévu a
priori, le résultat donné par les
auteurs est indiqué au dessous.
e) Pour chaque
critère secondaire, nous avons indiqué
seulement le nombre de sujets ayant
présenté l'accident objet du
critère, et la probabilité p que la
différence observée soit due au
hasard.
8) Le paragraphe
remarques et conclusion regroupe plusieurs types
de données, plus ou moins détaillées
selon les informations disponibles et la place
disponibles.
- Les données sur
la praticabilité ont été, dans la
mesure du possible, et en fonction des données
disponibles, relativement détaillées,
puisqu'elles décrivent à certains
égards mieux la réalité de
l'intervention que le protocole lui-même. Ces
données portent le plus souvent sur la
fréquence des sorties d'étude, sur les
doses consommées, sur l'observance et sur des
critères objectifs de consommation (dosage
urinaire, par exemple) ou d'efficacité
paraclinique du traitement (effet sur un critère
intermédiaire, comme la
cholestérolémie ou la pression
artérielle).
- Les autres
résultats, donnés pour information,
concernent le plus souvent des événements,
mortels ou non, qui ne font pas partie des
critères prévus a priori. C'est
pourquoi, nous avons évité
systématiquement tout test statistique, dont la
réalisation et l'interprétation qui en
découlerait seraient incompatibles avec la rigueur
que nous souhaitons. Nous mettons simplement en garde le
lecteur contre la tentation de les considérer
comme des résultats "prouvés".
- Les effets
latéraux sont souvent rapportés de
manière si détaillée dans les
publications que nous avons parfois dû limiter
notre choix aux plus importants d'entre eux. Aucun test
statistique n'a été effectué pour
comparer l'importance des effets latéraux entre
les différents groupes.
- Les analyses de
sous-groupes n'ont été effectuées
que dans deux situations bien précises : 1) s'il
s'agissait de sous-groupes prévus a priori,
à condition que leurs résultats soient
disponibles (ce qui n'est pas toujours le cas), avec
éventuellement un test statistique. 2) s'il
s'agissait de sous-groupes provenant d'une stratification
de la randomisation. Dans ce cas, nous avons
rapporté leurs résultats (quand ils
étaient disponibles), sans test statistique.
Lorsque nous disposions de données sur d'autres
sous-groupes que ceux définis ci-dessus, nous nous
sommes contentés d'indiquer l'existence de ces
données, sans les rapporter de manière
détaillée.
Viennent ensuite des
remarques et conclusions personnelles, qui portent sur
trois points :
- La critique
méthodologique notre opinion sur la
qualité méthodologique
générale de l'étude, en relevant des
points particulièrement contestables, aussi bien
dans le protocole que dans la réalisation de
l'étude ou dans la façon dont les
résultats sont rapportés. Nous avons
parfaitement conscience que nous ne disposons pas de tous
les éléments pour critiquer, et qu'une
personne particulièrement compétente dans
un domaine particulier peut déceler des points
critiquables qui nous ont
échappés.
- Une critique
éthique nous a paru parfois nécessaire.
Elle prend souvent une forme interrogative, car il est
rare qu'on dispose de tous les
éléments…En particulier, le fait de
disposer d'un "written informed consent" ne prouve en
aucun cas que ce dernier réponde à ce qu'on
est en droit d'exiger pour faire participer un être
humain à une étude
thérapeutique.
- Dans l'encadré
final ("qu'en tirer ?"), nous tentons, pour chaque
étude, d'en tirer les principales
conclusions, en nous limitant la plupart du temps
au(x) critère(s) majeur(s), et en donnant les
résultats non comme un chiffre précis
définitif, mais plutôt comme un ordre de
grandeur. Nous n'avons pas répété
dans ce cadre les intervalles de confiance, mais il est
toujours important de les prendre en
considération.
Les initiales des
lecteurs "responsables" du résumé sont
inscrites dans l'encadré "qu'en tirer", dans
l'ordre alphabétique depuis 1996.
Nous avons, à
chaque fois que cela était possible, fait tenir le
résumé standardisé sur une double
page, afin de faciliter la lecture : le but était
de pouvoir disposer de l'ensemble des données
(bibliographie, protocole et résultats) d'un seul
coup d'oeil. Pour plusieurs études, cela n'a pas
été possible du fait, soit de l'importance
du protocole, soit de l'importance des résultats.
Ces études sont alors rapportées en trois
ou quatre pages. Cet impératif de mise en page en
un espace parfois (trop) limité nous a conduits
à utiliser de nombreuses abréviations, qui
sont explicitées dans le glossaire, ainsi que
certains mots anglais (parfois francisés) plus
concis que leur traduction française : nous prions
le lecteur de bien vouloir nous en excuser.