Études
de Référence en Thérapeutique
Cardio-Vasculaire
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Objectif
Les études
thérapeutiques répondant au plan de l'essai
contrôlé avec répartition
aléatoire (dites "randomisées") peuvent
être considérées dans deux
visées différentes. Dans une optique
scientifique, elles représentent notamment la
meilleure voie pour tester une hypothèse
physiopathologique. Dans une perspective soignante, elles
représentent une source d'information
thérapeutique particulièrement sûre
si elle est critiquée et analysée de
manière rigoureuse ; leurs résultats sont
extrêmement utiles au médecin pour informer
honnêtement le soigné des
bénéfices et des risques propres aux
alternatives qui se présentent à lui, et
pour lui donner un point de vue professionnel qui tienne
compte effectivement de l'état actuel des
connaissances.
Aussi, et depuis de
très nombreuses années, dans notre
activité soignante quotidienne, nous
éprouvons le besoin de disposer de leurs
résultats sous une forme aisément
accessible, à défaut de pouvoir les
mémoriser avec sécurité. Nous avons
donc progressivement mis au point une forme relativement
standardisée d'analyse et de résumé,
améliorée à mesure que nous prenions
conscience de ses insuffisances. La thèse de
doctorat de l'une d'entre nous a été
l'occasion d'une mise à jour
générale en 1993, sûrement encore
imparfaite, mais considérée par ceux qui
l'ont utilisée comme potentiellement utile aux
cardiologues (Elle a été diffusée,
avec des études complémentaires, par les
laboratoires Merck Sharp et Dohme, que nous tenons
à remercier, et qui nous ont laissé une
totale indépendance quant au contenu).
L'approche du
résumé standardisé ne prétend
en rien remplacer les rapports établis par les
auteurs des études. Elle ne peut en aucun cas
constituer une source suffisante pour la
réalisation de méta-analyses, lesquelles
répondent à des buts différents, et
d'ailleurs variables d'un cas à
l'autre.
Nous pensons utile de
préciser les lignes directrices de ce
travail.
1) Il répond aux
problèmes thérapeutiques que se posent des
cardiologues soignants, et non à des objectifs
physiopathologiques. Nous nous sommes donc volontairement
limités aux études dont le critère
de jugement majeur correspond à un accident (ou
à des accidents) provoquant des symptômes
potentiellement irréversibles et
généralement perçus comme un mal
par les victimes : c'est par exemple typiquement le
cas de l'accident vasculaire cérébral.
C'est donc volontairement que nous avons d'emblée
pris le parti d'exclure les études ayant comme
critère majeur des caractéristiques
biologiques ou physiologiques
(cholestérolémie ou pression
artérielle, par exemple), ou des symptômes
ne correspondant pas à un accident
irréversible (périmètre de marche
dans l'artériopathie des membres
inférieurs, ou nombre de crises angineuses
quotidiennes, par exemple). En effet, dans ces cas, le
soigné gagne généralement à
ce que le soignant adapte le traitement selon ses propres
réactions, plutôt que selon les
résultats d'études qui ne font jamais une
place suffisante à la diversité des
réactions individuelles.
2) Nous n'avons retenu
que les études dont les résultats
étaient disponibles en respectant l'intention
de traitement, c'est à dire que les groupes
comparés dans l'analyse finale conservaient la
composition réalisée par la
répartition aléatoire : les sujets
demeurent dans le groupe auquel ils ont été
assignés, qu'ils aient ou non suivi le traitement
prévu, et qu'ils soient ou non sortis de
l'étude avant sa clôture. Cette
méthode évite les biais potentiellement
importants des analyses limitées aux sujets ayant
continué le traitement prévu (avec pour
conséquence, entre autre, la rupture de la
similitude des groupes qu'on attend de la
répartition au hasard).
3) Nous avons exclu les
études de faible puissance statistique, pour deux
raisons. D'une part, elles sont ininterprétables
si elles concluent à l'absence de
différence significative entre les groupes.
Inversement, lorsqu'elles aboutissent à des
résultats significatifs, leur
interprétation est limitée par le
problème du biais de publication, puisqu'il a
été montré à plusieurs
reprises qu'elles avaient alors une plus forte
probabilité d'être publiées [1,
2].
Nous n'avons donc inclus
que des études disposant d'une puissance
appréciable, et si possible supérieure
à 0,70.
4) Nous avons
rejeté toutes les études dans lesquelles
apparaissait un biais potentiel important. Notamment, le
nombre de perdus de vue ne devait pas excéder 10 %
pour le critère majeur.
5) Toutes les
études ont fait l'objet d'une lecture par deux
lecteurs. En effet, l'expérience acquise dans
notre groupe de travail nous a montré qu'un
lecteur unique commet fréquemment des erreurs de
nature multiple : erreurs d'interprétation,
erreurs de transcription des résultats, erreurs de
calcul, etc. Elles demeurent tout aussi fréquentes
avec un lecteur expérimenté et soucieux de
les éviter, et il n'y a pratiquement pas de
résumé dépourvu d'erreur
(éventuellement sérieuse) après une
simple lecture. Certaines erreurs n'ont été
relevées qu'après une troisième
lecture.
La double lecture porte
sur la totalité des articles cités dans la
bibliographie, sans exception. Nous n'avons pas recouru
à la réalisation par chaque lecteur d'un
résumé standardisé, avec une
confrontation dans un second temps. En effet, les
résumés sont trop longs pour que cette
confrontation ne soit pas elle-même une nouvelle
source d'erreurs. Nous avons opté pour une
procédure où le premier lecteur
établissait un résumé, que le second
vérifiait point par point au cours de sa lecture
(et complétait si nécessaire). Tous les
calculs statistiques ont été
également vérifiés par le second
lecteur. Pour les 107 études publiées avant
le 1er juillet 1993 (correspondant à la
thèse de M.Gouton), la double lecture a
été assurée par A. Froment et M.
Gouton dans un ordre variable. Pour les études
parues jusqu'au début 1995, la double lecture a
été effectuée par deux des quatre
membres de notre groupe de travail (E. Dumont, A.
Froment, M. Gouton et F. Gueyffier), avec
vérification du résumé
standardisé en "triple lecture" par M.Gouton, afin
de vérifier l'homogénéité de
l'ensemble du travail. Par la suite, la double lecture a
été faite uniquement par A. Froment et M.
Gouton.
Malgré ces
précautions, il est à peu près
certain que quelques erreurs persistent, et nous serons
reconnaissants au lecteur de nous les signaler le cas
échéant.
6) Afin d'éviter
le piège d'une analyse dépendante des
résultats, nous avons toujours respecté
(sans aucune exception) les modalités d'analyse
prévues a priori par les responsables de
l'étude. Malheureusement, on ne dispose pas
toujours des preuves de ce caractère a
priori. En effet, on se trouve rarement dans le cas
idéal où les modalités d'analyse ont
été publiées avant que
l'étude elle-même ait commencé, ou au
moins avant le début de l'analyse des
résultats pour une étude en double aveugle.
Dans le cas majoritaire où l'on ne dispose pas
d'un protocole antérieur aux résultats,
nous avons adopté les modalités d'analyses
indiquées par les auteurs lors de la publication
de ces derniers.
7) Afin de conserver aux
tests statistiques leur valeur (laquelle serait
compromise par la multiplication des tests), nous n'avons
fait figurer des résultats de tests que pour le(s)
critère(s) majeur(s) et éventuellement
secondaire(s) mentionné(s) dans les publications,
ainsi que pour la mortalité totale. Afin
d'éviter des choix arbitraires, cette
dernière est en effet toujours analysée,
même lorsque la puissance disponible pour ce
critère est insuffisante, car elle
représente toujours une information capitale pour
le soigné (et le soignant).
8) Les autres
données figurent à titre purement
indicatif, d'autant plus que leur choix fait intervenir
notre subjectivité. Elles sont volontairement
présentées sans test statistique (sauf si
celui-ci était expressément prévu
a priori).
Nous pensons toujours
utile d'apporter des précisions sur la
praticabilité de l'étude, car elles sont
indispensables pour apprécier la conformité
de l'intervention réalisée avec
l'intervention projetée. Nous avons apporté
des résultats numériques sur les effets
latéraux, sur certains résultats
complémentaires, et sur les analyses de
sous-groupes prévues a priori par les
auteurs.
Nous avons cru
nécessaire d'ajouter des remarques personnelles
sur la méthodologie et sur les problèmes
"éthiques" éventuels.
Enfin, nous avons
tenté de dégager le résultat
principal de l'étude pour le critère majeur
prévu par les auteurs.
1) Easterbrook
P.J., Berlin J.A., Gopalan R., Matthews D.R. -
Publication bias in clinical research. Lancet 1991
; 337 : 867-72
2) Dickersin K.,
Chan S., Chalmers T.C., Sacks H.S., and Smith H. Jr. -
Factors influencing publication of research results.
Follow-up of applications submitted to two institutionnal
rewiew boards. JAMA 1992 ; 267 :
374-8